Tratamentul sclerodermiei sistemice
Patogenia complexă a bolii, care necesită o terapie complexă, diferențiată și adecvată opțiunilor de curs cu mecanismele predominante ale tulburării, este prezentată în Schema 5.1. Agenții farmacologici care erau utilizați anterior pentru tratarea pacienților cu SSJ au fost înlocuiți cu medicamente cu efect predominant patogenetic, consolidate în 3 grupe principale: antifibrotice, antiinflamatorii și vasculare. Ele sunt completate de metode extracorporale și locale de tratament.
I. Medicamente cu proprietăți antifibrotice (D-penicilamină, diucifon, colchicină, lidază)
II. Medicamente vasculare: vasodilatatoare, agenți antiplachetari, angioprotectori (nifedipină și alți antagoniști ai ionilor de calciu, trental, clopoțel, reopoliglyukin etc.); antihipertensive (captopril, etc.)
III. Agenți antiinflamatori și imunosupresori (corticosteroizi, citostatice etc.); preparate cu aminochinolină; antiacide
IV. Metode extracorporale de tratament (plasmafereză, hemosorpție etc.)
V. Terapie locală [dimexidă (DMSO), hialuronidază etc.]
După cum a arătat experiența noastră de utilizare a D-penicilaminei la 105 pacienți cu SJS, efectul pozitiv al medicamentului se manifestă printr-o scădere a edemului dens, indurarea și pigmentarea pielii, o scădere sau dispariția artralgiei și mialgiilor, o creștere a amplitudinea de mișcare a articulațiilor, precum și o scădere a manifestărilor sindromului Raynaud și ameliorarea trofismului.
Dinamica pozitivă a fost observată la nivelul inimii și tractului digestiv (scăderea sau dispariția palpitațiilor, cardialgie, dificultăți de respirație, îmbunătățirea apetitului, înghițire). La 1/3 dintre pacienți, îmbunătățirea subiectivă a fost însoțită de date obiective (dispariția tahicardiei, modificări pozitive ale ECG, creșterea capacității pulmonare etc.). 2/3pacienții au observat, de asemenea, o îmbunătățire a stării generale de bine, la unii pacienți s-a observat o creștere a greutății.
D-penicilamina a fost prescrisă în doze de 450-900 mg/zi (uneori mai mult de 1 g/zi) timp de câteva luni (până la apariția unui efect clinic) cu transfer ulterior la o doză de întreținere de 300 mg, mai rar 450 mg /zi, pe care pacienții i-au luat ani de zile [Guseva N. G. și colab., 1986; Nassonova V. A. şi colab., 1979]. Încercarea de a utiliza medicamentul la o doză de până la 2 g / zi a dus la o creștere a frecvenței și severității reacțiilor adverse.
Efectele secundare includ erupții cutanate alergice, sindrom urinar, febră, simptome dispeptice, la pacienții izolați se observă leucocitopenie și trombocitopenie, sângerări uterine și nazale, miastenia gravis, convulsii, căderea părului, amețeli. De regulă, o întrerupere temporară a D-penicilaminei sau o scădere a dozei zilnice vă permite să continuați tratamentul la majoritatea pacienților.
Contraindicațiile pentru utilizarea D-penicilaminei sunt afectarea inițială a rinichilor și tulburările funcționale ale ficatului, leucemia și trombocitopenia și alergia la medicament. Dezvoltarea destul de frecventă a complicațiilor în tratamentul cu D-penicilamină necesită o monitorizare atentă a pacienților, monitorizarea regulată a urinei și a analizelor de sânge în timpul tratamentului cu acest medicament.
Schema 5.1. Schema patogenezei și tratamentului sclerodermiei sistemice.
Trebuie subliniat faptul că D-penicilamina este terapia de bază pentru pacienții cu SJS, de fapt, până acum, singurul mijloc de influențare a unui curs progresiv acut care poate opri progresia bolii într-un curs activ și poate îmbunătăți prognosticul. Conform lui V. Steen et al. (1985), sub influența D-penicilaminei, a fost observată o încetinire a progresiei patologiilor pulmonare și a altor patologii viscerale, o creșteresupraviețuirea pacienților.
Astfel, rata de supraviețuire la 6 ani a pacienților cu SJS care au primit acest medicament a fost de 85%, iar fără tratament a fost de 55%. Un studiu prospectiv al lui S. Jimenez et al. (1985) ilustrează, de asemenea, eficacitatea tratamentului pe termen lung cu D-penicilamină utilizând doze mari (până la 1500 mg/zi) în cea mai severă evoluție rapidă a SJS și s-a observat, de asemenea, o scădere semnificativă a mortalității.
Medicamentul intern unithiol, a cărui formulă chimică, ca și D-penicilamina, include grupări sulfhidril, ceea ce sugerează o analogie în mecanismele de acțiune, dă, conform observațiilor lui A. A. Dubinsky și P. P. Guid (1976), un anumit efect clinic și poate să fie utilizat în terapia complexă a pacienților cu SSJ.
Rezultate pozitive au fost obținute de R. Sh. Abdurakhmanova și M. M. Mangusheva (1986, 1990) cu utilizarea pe termen lung a diucifonului, care are un efect antiinflamator, antiproliferativ și imunocorector moderat.
Este fundamental de la începutul bolii să se influențeze sistemul de microcirculație și sindromul Raynaud, care debutează adesea cu SJS. Din arsenalul agenților vasculari, este necesar să se evidențieze: 1) vasodilatatoare și printre ei antagoniști de calciu, în primul rând nifedipină, a căror utilizare este indicată în orice stadiu al sindromului Raynaud, inclusiv prezența unor modificări trofice grave și a gangrenei inițiale. degetele, când în unele cazuri se observă un efect izbitor; 2) agenți antiplachetari, a căror utilizare este indicată cu o creștere a activității de agregare a elementelor celulare ale sângelui, dezvoltarea sindromului de nămol; 3) anticoagulantele (heparina, etc.) sunt prescrise cu tendinta la hipercoagulabilitate si mai ales dezvoltarea DIC; 4) medicamentele antihipertensive sunt utilizate în cazurile de suspiciune de dezvoltare a unui maligncriza hipertensivă.
Dintre vasodilatatoarele din SSJ, nifedipina ocupă, fără îndoială, primul loc, afectând sindromul Raynaud generalizat și severitatea bolii în general. Împreună cu efectul antianginos vasodilatator, în legătură cu care antagoniștii de calciu sunt utilizați ca litici coronarieni, îmbunătățesc ventilația pulmonară și hemodinamica, cresc toleranța la efort.
Aceste medicamente au posibilități largi, încă neexplorate pe deplin, de a modifica metabolismul și funcția celulară la nivel de blocare a intrării Ca 2+, reduce contractilitatea celulelor musculare netede, care joacă un rol important în geneza sindromului Raynaud în SJS. Când am efectuat un test comparativ de două săptămâni a trei medicamente din acest grup, nifedipină, fendilină și verapamil, la Institutul de Reumatologie al Academiei de Științe Medicale a URSS, am obținut cel mai mare efect la utilizarea nifedipinei (Corinfar).
Acesta din urmă la o doză de 30-80 mg/zi a redus în mod clar frecvența, durata și severitatea atacurilor sindromului Raynaud la pacienții din SUA, determinând o îmbunătățire a fluxului sanguin cutanat și muscular. Medicamentul este relativ bine tolerat. Cefaleea și hipotensiune arterială ușoară, observate la unii pacienți, au încetat după reducerea dozei, o reacție alergică s-a dezvoltat la doar 1 pacient. Fendilin (150-300 mg) a fost eficient doar la jumătate dintre pacienți, iar în 40% din cazuri a fost anulat din cauza durerilor de cap și a reacțiilor alergice. Verapamil (120-360 mg) nu a provocat reacții adverse semnificative, dar a fost eficient doar la 1/3 dintre pacienți.
Odată cu utilizarea sistematică a nifedipinei, un efect clinic pozitiv, împreună cu o îmbunătățire a microcirculației, vindecarea ulcerelor trofice și regresia necrozei inițiale la unii pacienți, a persistat mult timp.Aceste date fac posibilă evaluarea optimistă a utilizării antagoniștilor de calciu în tratamentul complex al pacienților cu SJS [Shcherbakov A. B. și colab., 1987] împreună cu alte mijloace prezentate mai sus și efecte mai cunoscute asupra sistemului de microcirculație.
Curantyl, trental, reopoliglyukin și alți agenți antiplachetari sunt, de asemenea, utilizați pe scară largă. Există încercări de utilizare a prostaglandinelor și a ketanserinei, un blocant al receptorilor serotoninei, dar numărul de observații este mic și eficacitatea lor în raport cu sindromul Raynaud și SJS este încă în studiu [Me Hugh N. și colab., 1988; RuthleinH. şi colab., 1991].