Tratamentul complex al osteonecrozei cu dezomorfină a maxilarelor
O creștere semnificativă a numărului de pacienți dependenți de droguri la nivel mondial și în special în România a dus la o creștere a numărului de boli pioinflamatorii în rândul acestor pacienți. Acest lucru se datorează apariției unor modificări patologice atât locale, cât și sistemice în corpul unui dependent de droguri (Timofeev A.A., 2006). Zona maxilo-facială în sine este o „zonă de risc” pentru dezvoltarea proceselor inflamatorii datorită prezenței focarelor odontogenice cronice de infecție (Ovrutsky G.D., 1993; Shargorodsky A.G., 2001).
Apariția medicamentelor care afectează regenerarea țesutului osos, cum ar fi dezomorfina și amfetamina, a condus la o creștere a numărului de boli inflamatorii odontogenice ale maxilarelor și țesuturilor moi la pacienții cu dependență de droguri (Timofeev A.A., Dakal A.V., Kishkovskaya E.N. , 2010). Cursul proceselor odontogenice purulent-inflamatorii la pacienții dependenți de droguri apare adesea atipic, iar odată cu creșterea duratei dependenței de droguri, manifestarea infecției este agravată (Timofeev A.A., 2006)
Molecula de dezomorfină nu conține fosfor, dar acest element este prezent cu siguranță în amestecurile narcotice. Rolul cheie al fosforului în dezvoltarea unui proces necrotic tipic în osteomielita maxilarelor la pacienții dependenți de droguri este confirmat de identitatea clinicii acestei boli și de necroza fosforică a maxilarelor descrisă anterior la muncitorii din fabricile de chibrituri din Europa de Vest la la începutul secolelor XIX-XX, precum și osteonecroza maxilarelor cu bifosfonați (BFON). Apariția osteonecrozei maxilarelor la pacienții care iau bifosfonați pentru tratamentul cancerului osos, mielomului multiplu și osteoporozei este asociată cu exacerbarea focarelor cronice de infecție odontogenă și extracția dinților (Pogosyan Yu.M., 2011). Relația dintre dezvoltarea necrozei bifosfonate a maxilarelor și patologia odontogenăconsiderată dovedită (Marx R.E., Cillo J.E., Ulloa J.J., 2007).
De interes deosebit sunt principalele mecanisme de acțiune ale bifosfonaților (compuși care conțin fosfor): pătrunderea în țesutul osos și interacțiunea cu cristalele de hidroxiapatită; concentrarea în jurul osteoclastelor, creând o concentrație mare în lacunele de resorbție; încălcarea formării citoscheletului de către osteoclaste; scăderea secreției de enzime lizozomale de către osteoclaste, suprimarea semnalelor intercelulare, inhibarea migrării osteoclastelor și a capacității lor de resorbție (Zhabina S.A., 2011).
Pe baza mecanismului de acțiune de mai sus al medicamentelor care conțin fosfor, caracteristicile cursului clinic al osteonecrozei odontogene la pacienții cu dependență de „desomorfină” artizanală cu un amestec de fosfor devin explicabile. Formarea unui defect de nevindecare după o simplă extracție dentară este caracteristică; absența pe termen lung a tendinței de a forma și respinge sechestratori; lipsa unei zone de demarcație; agravarea stării după necrectomie și răspândirea leziunii în zone sănătoase ale țesutului osos. Rolul focarelor odontogenice cronice de infecție în patogeneza osteonecrozei maxilarelor la persoanele care suferă de dependență de droguri de „desomorfină” artizanală este destul de evident.
În practică, în 99% din cazuri, astfel de pacienți asociază apariția bolii cu extracția dinților. Observăm întotdeauna o imagine tipică când, după extracția dentară din cauza exacerbarii parodontitei cronice, apar mai întâi simptomele de alveolită, apoi osteomielita celulei dentare. În plus, se dezvoltă osteomielita focală cronică primară. Fără un tratament adecvat și cu utilizarea continuă a medicamentului, se dezvoltă osteonecroza difuză a maxilarului, care se poate răspândi la alte oase ale feței și la baza craniului.
La început, așaDinamica evoluției bolii la pacienții dependenți de droguri a fost asociată cu particularitățile cursului proceselor inflamatorii pe fondul hepatitei virale cronice C și infecției cu HIV (Timofeev A.A., 2006).
În prezent, este evident că apariția osteonecrozei este asociată cu ingestia de fosfor în organism în timpul sintezei unui amestec de medicamente. De fapt, avem de-a face cu necroza clasică „fosforică” a maxilarelor, care a apărut la sfârșitul secolului XIX - începutul secolului XX (Hughes J. P. W., 1962).
Din 2008 până în 2014, în Departamentul de Chirurgie Maxilofacială a Spitalului Clinic Regional Alexander-Mariinsky (Astrakhan), 84 de pacienți cu osteonecroză focală și difuză a maxilarelor, care a apărut ca urmare a dependenței de droguri de „desomorfină”, au fost tratați chirurgical .
Vârsta pacienților a variat între 19 și 55 de ani, dintre care 67% bărbați și 33% femei. O leziune izolată a maxilarului inferior a fost observată la 47% dintre pacienți, maxilarul superior - la 38%, osteomielita maxilarului superior și inferior a fost observată în 15% din cazuri. La 2 pacienți, a existat o combinație de osteomielita a maxilarului superior, osul zigomatic și procesul pterigoidian al osului sfenoid. Am observat leziuni difuze ale maxilarelor la 34% dintre pacienți, leziuni focale la 66%.
În perioada de observație, 2 persoane au murit din cauza unei supradoze de narcotice, iar 1 persoană a murit din cauza complicațiilor septice. Ca urmare a unei analize retrospective, am constatat că în timpul operațiilor de până la 6 luni după suspendarea consumului de droguri, răspândirea procesului necrotic în zonele apropiate ale maxilarului după osteonecrectomie este tipică.
Caracterizat prin formarea de fistule în sinusul maxilar și cavitatea nazală, dezvoltarea nevritei ramurilor nervului trigemen, divergența suturilor, tăiereaplăci reconstructive prin piele și mucoasa bucală. Cele mai bune rezultate ale tratamentului le-am observat în cazurile în care pacienții au venit la clinică la 6-12 luni de la întreruperea utilizării „desomorfinei”. La astfel de pacienți, a existat o delimitare clară a focarului de osteonecroză, un proces pronunțat de sechestrare.
Cazul clinic #1
Cazul clinic #2
Pe baza unei experiențe de 6 ani în tratamentul a 84 de pacienți cu osteonecroză „desomorfină” a maxilarelor, care au suferit un total de 205 intervenții chirurgicale, am ajuns la concluzia că este de preferat abordarea chirurgicală clasică: tratamentul chirurgical după apariția unei zone de demarcație. și formarea sechestratorilor.
Rezecțiile totale și subtotale ale maxilarelor, în opinia noastră, sunt operații paralizante de „disperare” cu un risc ridicat de complicații și un prognostic dubios de recuperare. Imediat după internarea în spital a pacienților primari, s-a efectuat cateterizarea venei subclaviei pentru a asigura perfuzia intravenoasă de medicamente de detoxifiere. S-au folosit atât soluții coloidale, cât și cristaloide. În scopul corectării imune sub controlul imunogramelor, au fost prescrise „Likopid”, „Immunofan”. Clinic și experimental, a fost dovedit efectul aportului sistematic de medicamente care conțin fosfor asupra hematopoiezei. În special, există o scădere a conținutului de hemoglobină, o scădere a numărului de eritrocite (Zhumashov S.N., 2006).
Majoritatea antibioticelor au o activitate imunomodulatorie pronunțată, în mai mare măsură supresoare, împotriva sistemului imunitar (Ilyina N.I. et al., 2000). În acest sens, atunci când alegem un regim de tratament, nois-au ghidat nu numai de natura microflorei găsite în leziune, ci au luat în considerare și farmacocinetica diferitelor grupe de antibiotice. La efectuarea unei analize microbiologice a exudatului la pacienții cu osteonecroză „desomorfină” a maxilarelor, am evidențiat predominanța coci gram-pozitivi (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus aureus, Peptostreptococcus, Rhodococcus equi), prezența gram- bacterii negative din genul Campylobacter.
De asemenea, în timpul examinării imunologice a acestui grup de pacienți, am identificat o serie de trăsături caracteristice ale stării imune. Cu intoxicația severă a organismului cu substanțe narcotice în toate cazurile clinice, procentul de fagocitoză scade la 30–50% (norma 65–95%), numărul fagocitar este în medie de 3,0 (norma 4–10), iar indicatorul numărului de fagocite active scade de la 0, 65 la 1,5x109 / l (norma 2,5–2,9x109 / l). Aceste date indică eșecul fagocitozei și necesitatea selectării antibioticelor ținând cont de imunodeficiența la pacienți.
În legătură cu identificarea caracteristicilor de mai sus ale peisajului microbian și a stării caracteristice a sistemului imunitar în tratamentul complex al osteonecrozei „desomorfinei” a maxilarelor, am prescris în principal cursuri de macrolide semisintetice. Cel mai adesea, am prescris medicamentul "Rulid" (Roxitromicină) la o doză de 150 mg în tablete de 2 ori pe zi, cu un interval de 12 ore, un curs de 5 zile. Conform indicațiilor, cursul tratamentului a fost prelungit până la 10 zile. Medicamentul ales a fost, de asemenea, „Sumamed” (Azitromicină) la o doză de 500 mg o dată pe zi timp de 3 zile. Motivul pentru alegerea macrolidelor semi-sintetice și, în special, a medicamentului „Rulid” a fost sensibilitatea sa ridicată la microbii identificați în centrul procesului inflamator-necrotic.
Pe de altă parte, capacitatea macrolidelor de a se acumula în celulele fagocitare (Uhl W. et al., 1998) și de a fi transportate cu fagocite la focarele de infecție (Pallasch T.J., 1997) oferă motive pentru prescrierea acestui medicament în stări de imunodeficiență și fagocitoză incompletă. Durata totală a terapiei cu antibiotice a variat de la 6 luni la 1 an, cursurile Rulid au fost prescrise o dată pe lună timp de 5 zile.
Alături de tactica clasică în tratamentul osteonecrozei, atunci când am efectuat tratamentul chirurgical după tipul de sechestrectomie și osteonecrectomie după apariția semnelor radiologice de demarcare a leziunii, terapia antibacteriană rațională cu medicamentul „Rulid” (Roximycin) din grup de macrolide semisintetice face posibilă prezicerea unui rezultat pozitiv în tratamentul osteonecrozei „desomorfinei” a maxilarelor.
Autor:A.A. Nesterov, profesor asociat, candidat la științe medicale, chirurg maxilo-facial, șef. Departamentul de Stomatologie și Chirurgie Maxilo-facială cu un curs postuniversitar al Universității Medicale de Stat Astrakhan, Director General al Clinicii Doctor Nesterov LLC