Profilaxia antibiotică în timpul intervenției chirurgicale
Materialul a fost pregătit pe baza unei revizuiri a mai multor documente de consens, recomandări și meta-analize ale studiilor din domeniul profilaxiei cu antibiotice în diverse intervenții chirurgicale. Articolul prezintă principalele moduri de profilaxie cu antibiotice în timpul intervențiilor chirurgicale, fundamentează prescripția diferențiată a antibioticelor pentru diferite tipuri și localizări ale intervențiilor.
Materialul a fost pregătit de redactorii Journal of the Modern Doctor. Arta de a vindeca”
Comitetul consultativ al Comitetului pentru practicile de control al infecțiilor în spitalele din SUA (HICPAC) a emis Ghidul pentru prevenirea infecției la locul chirurgical în 1999. Acest ghid [1] este în multe privințe standardul bazat pe principiile moderne ale medicinei bazate pe dovezi și este obligatoriu în Statele Unite.
Profilaxia antimicrobiană
Tab. 1 Intervenții chirurgicale și agenți patogeni probabili ai SSI
Cele mai studiate medicamente pentru AMP sunt cefalosporinele din generațiile 1-2. Aceste antibiotice sunt eficiente împotriva multor bacterii Gram-pozitive și Gram-negative, au proprietăți farmacocinetice acceptabile și au un preț moderat. În special, cefazolina este utilizată pe scară largă și este, în general, considerată medicamentul de elecție pentru AMP în chirurgia curată. Cefazolin oferă o acoperire adecvată pentru multe intervenții chirurgicale relativ curate, dar chirurgia intestinală distală necesită utilizarea de medicamente cu activitate anti-anaerobă. Clindamicina sau metronidazolul ar trebui incluse în regimul AMP pentru a oferi acoperire împotriva anaerobilor. Dacă sunteți alergic la penicilineCefazolinul nu trebuie administrat pacientului, iar medicamentele alternative active împotriva bacteriilor Gram pozitive sunt clindamicina sau vancomicina, iar pentru bacteriile Gram negative, aztreonam. Aminoglicozidele sunt rareori utilizate pentru AMP fie singure, fie în combinație cu alte medicamente. Utilizarea de rutină a vancomicinei pentru AMP nu este recomandată pentru toate tipurile de intervenții chirurgicale, dar poate fi utilizată pentru AMP în anumite circumstanțe clinice, cum ar fi mediastinita sau incizia SSI cauzată de stafilococi coagulazo-negativi rezistenți la meticilină. Nu au fost stabilite criteriile exacte conform cărora utilizarea vancomicinei pentru AMP poate fi considerată solidă din punct de vedere științific. Pentru implementarea rațională a AMP, ar trebui să existe un program eficient de supraveghere epidemiologică a SSI, care să includă o examinare microbiologică amănunțită și în timp util a pacienților cu SSI pentru a determina tipurile de agenți patogeni SSI și sensibilitatea acestora la medicamentele pentru AMP. Pentru cefalosporine, care sunt cel mai adesea utilizate pentru AMP, dependența activității lor bactericide de expunere este tipică. În cazurile în care durata așteptată a operației depășește timpul în care se menține concentrația terapeutică a dozei administrate de medicament pentru AMP, trebuie administrată o doză suplimentară de antibiotic. Pentru cefazolină, acest interval este de 3-4 ore În general, momentul celei de-a doua (sau a treia doză etc.) a oricărui medicament AMP este estimat prin trei parametri: Concentrația tisulară atinsă odată cu introducerea a unei doze terapeutice standard; · timpul de înjumătățire al medicamentului; · valori aproximative MIC90 pentru agenții patogeni SSI așteptați. Luarea deciziilor privind alegerea dozelor și momentul administrării AMPse bazează pe câteva recomandări practice de bază. De exemplu, se recomandă administrarea unei doze terapeutice complete de cefazolină (1-2 g) pacienților adulți cu cel puțin 30 de minute înainte de incizia pielii. Există câteva excepții de la această regulă de bază. Astfel, pentru pacienții cu obezitate morbidă sunt necesare doze mai mari de medicamente pentru AMP. În cazul operației de cezariană, doza inițială de medicament pentru AMP este prescrisă imediat după fixarea cordonului ombilical. Vancomicina se administrează prin perfuzie intravenoasă timp de 1 oră. Ideea de a administra AMP la un moment dat este în mod clar eronată, pur și simplu pentru că o întârziere în inițierea intervenției chirurgicale poate duce la concentrații suboptime de medicament până la momentul inciziei. Pentru ca AMT să fie practic și eficient în fiecare spital, este necesar să se elaboreze propriile protocoale simple care să determine alegerea medicamentului, momentul administrării acestuia și distribuția responsabilităților în implementarea AMT.
Recomandări pentru profilaxia antimicrobiană
1. AMP trebuie prescris numai conform indicațiilor, iar medicamentul pentru implementarea sa trebuie selectat pe baza activității sale împotriva celor mai comuni agenți patogeni SSI în timpul operațiilor specifice (Tabelul 1). Categoria IA. 2. Doza inițială de medicament pentru AMP trebuie administrată intravenos, alegând timpul astfel încât concentrația sa bactericidă să fie stabilită în serul sanguin și țesuturile până la momentul inciziei. Concentrațiile terapeutice ale medicamentului trebuie menținute în ser și țesuturi pe tot parcursul operației și timp de câteva ore după închiderea plăgii în sala de operație. Categoria IA. 3. Înainte de operația colorectală electivă, pe lângă punctul 2, este necesară pregătirea mecanică a colonului prin utilizarea clismelor și a agenților de curățare. Ar trebui săde asemenea, administrați un antimicrobian neabsorbabil pe cale orală în doze divizate cu o zi înainte de operație. Categoria IA. 4. Pentru operațiile cezariane cu risc ridicat, se administrează un antimicrobian imediat după prinderea cordonului. Categoria IA. 5. Vancomicina nu trebuie administrată în mod obișnuit pentru profilaxia antimicrobiană. Categoria IV.
