Farmacologia fătului intrauterin și semnificația sa pentru prevenirea și mortalitatea infantilă timpurie
De mult s-a observat că unele substanțe medicinale introduse în corpul unei femei însărcinate pot avea un efect negativ asupra fătului. În 1879, P. Kubasov, în disertația sa „Cu privire la chestiunea efectului medicamentelor prin intermediul mamei asupra fătului”, a subliniat efectul nefavorabil al tincturii de opiu, hidrat de cloral, utilizat în clinică în doze normale. Potrivit lui A. Vadenyuk, tranziția chininei de la mamă la făt este însoțită de o schimbare pe termen scurt a activității cardiace a fătului și adesea eliberarea de meconiu, care este asociată cu excitarea motilității intestinale.
Ulterior, au apărut o serie de raportări referitoare la efectul asupra fătului al medicamentelor folosite pentru anestezierea nașterii. Unii cercetători au studiat starea fătului sub influența altor medicamente.
Cu toate acestea, cel mai mare interes pentru efectul posibil al substanțelor medicinale asupra fătului a fost determinat aproximativ doar în ultimii 10 ani și mai ales după ce a fost dezvăluit efectul teratogen al „conterganului”. După cum știți, acest medicament a fost eliberat de compania chimică „Grunenthal” ca hipnotic și sedativ și a fost distribuit în Anglia sub numele de „Distavel” și în SUA - sub numele de „Thalidomide”. Câțiva ani mai târziu, s-a dovedit că acest medicament a fost cauza nașterii mamelor care l-au luat în timpul sarcinii, mulți copii cu deformări ale membrelor.
Anticoagulante. Mahairas și Weingold raportează 12 decese fetale în timpul tratamentului femeilor însărcinate cu bishidroxicocumarină. Ei consideră că heparina este un mijloc sigur de terapie în perioada prenatală. Kucera observă posibilul efect teratogen al dicumarinei. Apariția sindromului hemoragic la făt sub influența anticoagulantelor este indicată de Rageth, Bartolomei, Boniver șiFerrante, Josten, V. I. Grişcenko. A. D. Isaeva, pe baza datelor din experimente pe animale și a observațiilor clinice la gravide și puerpere, a stabilit următoarele: 1) anticoagulantele pătrund în placentă în sângele fătului, iar la nou-născut prin laptele matern, reducându-i nivelul de protrombină; 2) dozele de pelentan și neodicumarină în tratamentul puerperelor nu provoacă complicații la nou-născuți, iar dicumarina duce la sângerare; 3) utilizarea anticoagulantelor trebuie efectuată sub controlul sistemului de coagulare al mamei și copilului, iar atunci când le tratează, mama trebuie să prescrie profilactic vikasol, acid ascorbic, clorură de calciu și hemoterapie tuturor nou-născuților.
Unii cercetători notează virilizarea fetușilor de sex feminin sub influența androgenilor pe care le-au primit femeile însărcinate.
Fatal pentru făt este utilizarea tiouracilului în doze care provoacă hipotiroidism. Rageth crede că tiouracilul poate provoca gușă la făt. Zolcinski și Heimrath leagă moartea fătului la o femeie care suferă de o formă severă a bolii Graves cu tratamentul în timpul sarcinii cu medicamentul tireostatic metizol.
În ceea ce privește influența estrogenilor, sunt descrise cazuri de afectare a fătului a glandei pituitare, hemoragie trombopenică tranzitorie și distrofie.
Antibiotice. Surditatea (lezarea urechii interne) a fost observată la nou-născuții ale căror mame au primit doze mari de streptomicină în timpul sarcinii.
V. I. Grishchenko subliniază efectul direct al penicilinei asupra eritrocitelor. El observă că sensibilitatea eritrocitelor la acest antibiotic este crescută în asfixia fetală. V. M. Lotis și V. V. Korzhova nu au observat efectul advers al penicilinei, prescris în primele etape ale sarcinii, asupra dezvoltării fătului.
De asemenea, Josten nu observă daunele aduse fătului de penicilină, dar, în același timp, solicită prudență atunci când o prescrie femeilor însărcinate (împreună cu alte antibiotice). A. I. Barkalaya și-a dedicat o serie de lucrări studiului efectului antibioticelor tetraciclinei asupra fătului. Ea a observat (într-un experiment pe animale) că tetraciclina și clortetraciclina sunt cele mai toxice pentru ficat (degenerarea grasă), iar oxitetraciclina este cea mai toxică pentru rinichi (degenerarea grasă a tubilor contorți). Potrivit V. M. Lotis și V. V. Korzhova, antibioticele din grupul tetraciclinei (tetraciclină, biomicină și terramicină) sunt periculoase pentru făt la începutul sarcinii și în doze mari (efect deprimant asupra dezvoltării fetale).
Aminazină. B. Ya. Senkevich a obținut o creștere a nașterii mortii și a morții șobolanilor în prima săptămână de viață la animalele gravide experimentale cu introducerea de doze mari de clorpromazină. (10 g/kg) pe toată durata sarcinii și cu 1-3 zile înainte de naștere. V. I. Grishchenko a observat la unii fetuși, după administrarea intravenoasă de clorpromazină la femeile însărcinate, anxietate pe termen scurt până la mișcări convulsive, apariția aritmiilor și a tonurilor cardiace neuniforme. M. I. Usanova, pe baza experimentelor pe animale cu administrare subcutanată de clorpromazină radioactivă, ajunge la concluzia că este necesar să se ia în considerare în clinică posibilitatea unui efect direct al clorpromazinei asupra fătului.
Zolcinski, Heimrath și Ujee indică chinina drept cauza anomaliilor fetale. Într-un caz de întrerupere a sarcinii, o femeie a luat pe cale orală 20 de pulberi de chinină, câte 0,5 g fiecare, în al doilea caz, în același scop, s-au luat 1,5 g pe zi timp de 4 zile. Prima femeie a născut un copil de 1400 g cu multiple diformări, care a murit după o oră și jumătate; al doilea a avut un copil care cântărea 3100 g, viu,fără membre. Von Kobylezki a studiat efectul chininei și antibioticelor (tetraciclină și eritromicină) administrate unei femei în timpul nașterii asupra nou-născutului. El a constatat că la o concentrație mare a acestor substanțe în sângele copiilor (și această concentrație era cu atât mai mare, cu cât era mai mult în sângele mamei), se produce o scădere a adaptării nou-născutului la noile condiții de viață.
Kucera se referă la grupul de medicamente care au un efect teratogen pronunțat și sunt absolut contraindicate în sarcină, aminotropina (antagonist al acidului folic), azauracil, mileran, demecolcin, mercaptopurină, riboazauracil, talidamidă). Acești agenți sunt clasificați ca citostatici și antimetaboliți.
La substanțele cu efect teratogen mai puțin pronunțat, el se referă la hormoni sexuali, hormoni ai cortexului suprarenal, insulină, atebrină, dicumarină, chinină și Extr. filicis maris. În cele din urmă, în grupul de medicamente care nu au efect teratogen, dar au un efect dăunător asupra fătului, include salicilați, barbiturice, rezerpină, săruri de brom, taliu, naftalina, vitamina K și analogii săi, antibiotice și sulfonamide, precum și chinină.
Două rapoarte făcute recent merită o atenție specială.
A doua lucrare majoră se referă la compararea datelor experimentale pe animale și observațiile clinice privind efectul medicamentelor asupra fătului.
Ca urmare, a fost relevată o discrepanță semnificativă între rezultatele obținute în experiment și în clinică. Deci, de exemplu, într-un experiment pe șobolani albi la diferite doze de sulfadimezină, s-a obținut fie resorbția făților, fie moartea acestora, fie deformări de dezvoltare, dar în clinică acest efect negativ asupra fătului nu a fost observat. Același lucru a fost valabil și pentru medicamentele antireumatice. Laanumite condiții experimentale la șobolani gestante au relevat efectul lor teratogen. Acest lucru nu a fost găsit în clinică. Autorii subliniază în mod corect că datele experimentale nu pot fi transferate direct la clinică și că o serie de factori precum specificitatea speciei, doza de medicament etc., trebuie luați în considerare în rezolvarea acestei probleme.
O listă mare a substanțelor medicamentoase de mai sus care pot dăuna fătului, până la moartea acestuia, pune fiecare medic într-o poziție dificilă, chemat să efectueze în practica sa prevenirea unui rezultat nefavorabil al sarcinii fătului. În esență, avem de-a face în prezent cu formarea unui capitol complet nou de obstetrică, care poate fi denumit „farmacologia fătului”. Este foarte important și, în același timp, este departe de a fi finalizat.
Și mai dificilă este întrebarea acelor lucrări în care efectele nocive ale medicamentelor asupra fătului au fost studiate în clinică. Și aici rezultatele obținute ar putea fi diferite în funcție de vârsta gestațională la care a fost utilizat medicamentul, natura acestuia, durata de utilizare și dozaj. În același timp, este imposibil să ignorăm și alți factori care pot influența rezultatele obținute. În primul rând, aceasta este boala în sine, din cauza căreia femeii însărcinate i-au fost prescrise medicamente farmacologice, apoi natura reacției individuale a corpului femeii însărcinate la aceste medicamente și, în cele din urmă, reacția fătului însuși la medicamente, ținând cont de gradul diferit de maturitate și posibila boală intrauterină din cauza bolii mamei. Un exemplu de gradul extrem al reacției individuale a corpului unei femei însărcinate la un medicament este mesajul lui T.A.Avksentieva despre moartea intrauterină a fătului, care a avut loc în legătură cu șocul anafilactic care a apărut după administrarea de penicilină la o femeie însărcinată cu nefropatie.
Nu este surprinzător, așadar, că cititorul va fi în mod legitim nedumerit cu privire la efectele nocive asupra fătului ale unora dintre medicamentele de mai sus (chinină, clorpromazină, progesteron, sulfonamide), care au fost testate de practica pe scară largă a obstetricii și nu sunt enumerate ca substanțe periculoase pentru el. Este posibil ca această discrepanță să se datoreze dozării diferite a acestor substanțe și vârstei gestaționale diferite la care au fost prescrise. În orice caz, în prezent nu există motive suficiente pentru refuzul utilizării acestora.
Recomandări la prescrierea de medicamente femeilor însărcinate. Toate cele de mai sus indică faptul că întrebarea ridicată cu privire la efectul medicamentelor asupra fătului intrauterin necesită încă un studiu suplimentar. Ar trebui să fie pe deplin de acord cu V. I. Bodyazhina, care, recunoscând inadmisibilitatea utilizării complete a datelor experimentale pentru rezolvarea problemelor clinice, consideră că acestea vor ajuta la clarificarea esenței unor procese patologice care conduc la afectarea dezvoltării fetale și a mortalității perinatale. În același timp, necesitatea, în multe cazuri, de a prescrie substanțe medicinale femeilor însărcinate, ținând cont de noile fapte stabilite în experiment și parțial în clinică, necesită anumite ajustări, care se rezumă, practic, la următoarele:
1) pe baza faptului că perioada de organogeneză la făt se încadrează în primele 3 luni de sarcină și că această perioadă de timp include așa-numitele perioade critice ale dezvoltării sale (perioada premergătoare implantării și perioada de placentare), când fătul este cel mai sensibil la acțiunea factorilor patogeni, ar trebui să fie rezonabil.limitați prescrierea medicamentelor în acest moment;
2) atunci când se prescriu medicamente femeilor însărcinate, trebuie evitate dozele mari și utilizarea pe termen lung a acestora;
3) la alegerea substanțelor medicamentoase, femeilor însărcinate trebuie să li se prescrie acelea dintre ele care au fost suficient verificate în raport cu posibilul lor efect asupra fătului prin studii sau experiență de lucru special efectuate;
4) ținând cont de posibila reacție individuală a femeilor însărcinate la substanțele medicamentoase, nu insistați să le luați dacă toleranța lor este nesatisfăcătoare.
Întrebarea ridicată de V. I. Bodyazhina, despre inadecvarea utilizării măsurilor de păstrare a sarcinii la acele femei care, pentru a o întrerupe, au folosit diverse medicamente, în caz de amenințare cu avort spontan în stadiile incipiente, merită o mare atenție.
Vorbind despre efectul anumitor substanțe medicinale introduse în corpul mamei asupra fătului, trebuie avut în vedere că nu este întotdeauna negativ. Practica a scos la iveală impactul pozitiv al unora dintre ele asupra fătului. Acestea includ, de exemplu, triada Nikolaev sau sigetina în asfixia fetală intrauterină.
Din aceste posturi, numirea anumitor medicamente femeilor însărcinate pentru tratamentul bolilor lor, de exemplu, listerioza sau toxoplasmoza, în unele cazuri pentru făt va fi o măsură preventivă (dacă nu a fost încă afectat de boala mamei), în altele, va fi curativă (dacă boala sa a apărut).
Omul de știință român P. Kubasov a formulat deja în 1879 poziția că „este permis să ne gândim” la „o ramură complet nouă a științei medicale - terapia unui subiect intrauterin”.