Examinare fizică
Examinarea începe cu o primă privire asupra pacientului și continuă prin procesul de interogare și examinare fizică. Medicul notează trăsăturile caracteristice ale pacientului, culoarea pielii, prezența și severitatea dificultății de respirație, edem etc.
Paloarea poate fi unul dintre semnele insuficienței cardiace - la scăderea debitului cardiac, apare vasoconstricția. De obicei, se remarcă cianoza periferică, iar pielea este rece la atingere. Paloarea poate fi un semn de anemie, dar cu anemie, în cele mai multe cazuri, are loc o creștere a debitului cardiac, astfel încât pielea se simte caldă la atingere. Înroșirea generală a pielii este un semn de vasodilatație. Se observă adesea în condiții cu debit cardiac crescut: hipertiroidism, cor pulmonar, boli hepatice, febră.
Observarea modelului de pulsații al venelor gâtului
După nivelul și natura pulsației venelor gâtului, se poate judeca starea inimii drepte. Pulsația venei jugulare interne din dreapta reflectă cel mai bine starea hemodinamicii. Venele jugulare externe pot fi dilatate sau prăbușite din cauza influențelor extracardiace - compresie, venoconstricție. Deși vena jugulară internă dreaptă nu este vizibilă, pulsația ei este apreciată de fluctuația pielii peste claviculă dreaptă - de la fosa supraclaviculară până la lobul urechii, spre exterior din artera carotidă. Observarea se efectuează cu pacientul întins cu corpul ridicat - cu 30-45 °, mușchii gâtului trebuie relaxați (Fig. 6).
În mod normal, pulsația este vizibilă numai în regiunea fosei supraclaviculare drepte. Pentru fiecare pulsație a arterei carotide se observă o dublă oscilație a pulsului venos. Spre deosebire de pulsația arterelor carotide, pulsația venei este mai lină, nuresimțită la palpare și dispare dacă pielea este presată peste claviculă. La persoanele sănătoase, în poziție așezată sau în picioare, pulsația venelor gâtului nu este vizibilă. În funcție de nivelul superior de pulsație al venei jugulare interne drepte, se poate determina aproximativ valoarea CVP: unghiul sternului este situat la o distanță de aproximativ 5 cm de centrul atriului drept, prin urmare, dacă nivelul superior de pulsație nu este mai mare decât unghiul sternului (numai în fosa supraclaviculară), CVP este egal cu 5 cm de coloană de apă, dacă pulsația nu este vizibilă - CVP este sub 5 cm de apă. Artă. (în aceste cazuri, pulsația este vizibilă numai atunci când corpul este în poziție orizontală), dacă nivelul pulsației este mai mare decât unghiul sternului, pentru a determina CVP, la valoarea acestui exces se adaugă 5 cm, de exemplu, dacă nivelul superior al pulsației depășește nivelul unghiului sternului cu 5 cm, CVP este de 10 cm (5 cm + 5 cm) ap. Artă. În mod normal, CVP nu depășește 10 cm de apă. Artă. Dacă pulsația venelor gâtului este vizibilă în poziția șezând, CVP-ul este crescut semnificativ, cel puțin 15-20 cm de apă. Artă. Pulsul venos constă în mod normal din două creșteri (unde pozitive „a” și „V”) și două colaps (unde negative „x” și „y”) - fig. 7. Prima undă pozitivă „a” reflectă contracția atriului drept și se notează chiar înainte de pulsația arterei carotide (este necesară palparea simultană a arterei carotide stângi: mai întâi, ridicând pielea peste dreapta claviculă, apoi pulsand artera carotidă). În urma valului „a”, se observă o undă „x” negativă - simultan cu pulsația arterei carotide. Valul „x” reflectă relaxarea atriului drept. Mai departe, deja după pulsația arterei carotide și după tonul II, apare o a doua undă pozitivă „V” (umplerea atriului drept) și o undă negativă „y” (golirea atriului drept după deschiderea supapei tricuspide). În mod normal, primele două valuri, „a” și „x”, sunt de obicei mai bine văzute. Dar uneori este mai ușorobservați valuri negative - prăbușirile, deoarece prăbușirile sunt mai rapide, iar creșterile sunt mai fine și mai lente. Colapsul „x” - sistolic (coincidend cu pulsația arterei carotide) - înseamnă că în fața ei există o undă „a”. Dacă unda negativă este mai pronunțată după pulsația arterei carotide, înseamnă că acesta este un colaps „y”, iar unda „V” se află în fața ei.
deasupra - puls venos (în mijloc - zgomote cardiace; dedesubt - pulsația arterei carotide): "a" - contracția atriului drept; "x" - relaxarea atriului drept și sistolei ventriculului drept; "V" - umplerea atriului drept; "y" - golirea atriului drept
O creștere a undei atriale „a” se observă cu contracții crescute ale atriului drept: cu hipertrofie a ventriculului drept, stenoză a valvei tricuspide. Dar o creștere deosebit de vizibilă a undei „a” - apariția undelor atriale gigantice (așa-numitele „valuri de pistol”) este observată cu disocierea atrioventriculară în timpul extrasistolei, tahicardiei ventriculare sau blocării atrioventriculare de gradul III. Undele atriale gigantice în timpul disocierii atrioventriculare sunt neregulate, apar numai atunci când sistola atrială dreaptă coincide cu sistola ventriculară dreaptă (reducerea atriului drept cu valva tricuspidă închisă). Undele atriale „a” dispar odată cu fibrilația atrială, iar flutterul atrial este uneori clar vizibil în flutterul venelor gâtului.
Adâncirea undei negative „x” se observă cu contracții crescute ale ventriculului drept, în special cu defectul septului atrial (în măsură mai mică cu stenoză de arteră pulmonară sau hipertensiune pulmonară) și cu tamponada cardiacă.O creștere a celui de-al doilea val pozitiv „V” se observă în condiții cu un foarte rapidumplerea atriului drept: cu o creștere a CVP, cu un defect septal atrial. Cu insuficiența valvei tricuspide, apare așa-numita undă „cv” - un puls venos pozitiv (pulsația simultană a venelor cervicale și a arterei carotide).
Adâncirea celui de-al doilea val negativ „y” se constată cu pericardită constrictivă (urmată de o creștere foarte rapidă - așa-numita „rădăcină pătrată”: colaps acut rapid, creștere și platou). Un contur similar al pulsului venos poate fi observat la pacienții cu cardiomiopatie restrictivă, la pacienții cu infarct miocardic ventricular drept. O creștere relativă a undei „y” se observă cu fibrilația atrială (deoarece unda „a” dispare și unda „x” scade). Când se observă pulsația venelor jugulare, este cel mai ușor de identificat: 1. O creștere a CVP este o pulsație clar vizibilă a venelor gâtului în poziție șezând, de obicei umflarea venelor externe ale gâtului. 2. O scădere bruscă a CVP (hipovolemie) la pacienții cu un tablou clinic de colaps sau șoc - absența pulsației venelor gâtului și colapsul venelor safene chiar și în poziție orizontală. 3. Fibrilația atrială - absența undei „a” a pulsului venos. 4. Disocierea atrioventriculară - unde „gigant” neregulate ale pulsului venos.
La apăsarea palmei pe abdomen în hipocondrul drept, se observă așa-numitul reflux hepatojugular - o creștere a nivelului de pulsație a venelor gâtului. În mod normal, această creștere este de scurtă durată, iar la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, ea persistă pe toată durata presiunii asupra zonei hepatice. Determinarea refluxului hepatojugular se efectuează la pacienții cu CVP normal, de exemplu, după administrarea de diuretice.