ELECTROCARDIOGRAMĂ
Studiul electrocardiografic joacă cel mai important rol în diagnosticul aritmiilor cardiace. În multe cazuri, fără electrocardiogramă, tulburările de ritm și de conducere nu pot fi detectate.
Un studiu electrocardiografic include înregistrareaa celor 12 derivații obișnuitecu o viteză de 50 mm pe secundă și imediat după aceasta, este necesar să se facă o înregistrarepe termen lung a unei electrocardiogramela o viteză mică de 25 și (sau) 10 mm pe secundă. Cu un electrocardiograf cu un singur canal, trebuie făcută o înregistrare ECG lungă în derivația pe care este cel mai clar vizibilă unda P. Cel mai adesea aceasta este derivația II sau uneori III și aVF. Adesea, V1 sau derivația toracică dreaptă V3R oferă cea mai clară undă P. Prin urmare, o înregistrare ECG pe termen lung trebuie efectuată simultan sau separat în derivațiile II și V1 și (sau) V3R. Uneori, cu unde P foarte scăzute și greu de distins, este necesar să se obțină o înregistrare ECG lungă cu amplificare dublă (2N) a electrocardiografului, ceea ce face posibilă creșterea undei P. Cu niște derivații ECG mai speciale, puteți reprezenta mai bine unda P decât pe ECG-uri convenționale cu 12 derivații. Acestea includ o derivație unipolară în cel de-al treilea spațiu intercostal drept lângă stern și o derivație bipolară din stern (85), plasând un electrod pozitiv (activ) (L) în al cincilea spațiu intercostal la stern și un electrod negativ (R) pe mânerul sternului. Când derivația 85 este înregistrată, electrocardiograful este pornit în programul pentru derivația I. Cele mai bune rezultate, din experiența noastră, se obțin la conducerea derivațiilor toracice bipolare întărite cu electrozi antero-posterior. Se obține un câștig mare atunci când se utilizează canalul ECG pentru electrocardiografia fetală.
Derivații esofagiene și electrocardiograma esofagiană normală.
Când derivațiile de mai sus nu pot identifica activitatea electrică a atriilor și relația dintre unda P și complexul QRS este neclară, atunci este necesar să se înregistrezeelectrocardiograme cu derivații din esofag(Fig. 22). În prezent, se folosesc electrozi esofagieni unipolari, bipolari și multipolari. Electrodul esofagian este instalat la vârful unei sonde subțiri cu semne la fiecare 1 și 5 cm, în care trece conductorul conectat la electrocardiograf. După anestezia locală a nazofaringelui prin introducerea a 1-2 picături dintr-o soluție de ulei vâscos de lidocan în nas, sonda este umezită cu soluție salină și injectată prin nas în esofag și se înregistrează o electrocardiogramă la diferite niveluri. Derivațiile esofagiene sunt marcate cu litera P cu un index digital în partea de jos, arătând distanța în centimetri de la nări la electrod. De cea mai mare importanță sunt derivațiile între 30 și 50 cm.Respirația provoacă fluctuații mari în linia principală a electrocardiogramei esofagiene și modifică forma undei P. Din acest motiv, derivațiile esofagiene trebuie înregistrate în timp ce se ține respirația. Înregistrarea simultană a esofagiei și a oricăreia dintre derivațiile ECG obișnuite oferă mai multe oportunități pentru a determina diagnosticul exact al aritmiilor cardiace. Unda P din derivațiile din esofag are o amplitudine mare și este foarte adesea mai mare decât complexul QRS. Complexul QRS ventricular este de obicei crestat și mai larg decât unda P; abaterea sa internă este mai mare. În schimb, contururile undei P sunt netede. Ea este deja un complex QRS și deviația ei internă este mai mică. Există trei tipuri de derivații esofagiene - deasupra atriilor, la nivelul lor și sub atrii. Derivațiile de deasupra atriilor (P30) sunt negative, derivațiile de sub atrii (P40-45) -sunt pozitive, iar derivațiile de la nivelul atriilor (P37-38) sunt unde bifazice P. Introducerea electrodului esofagian poate provoca iritații severe ale nazofaringelui, care este nedorită la un infarct miocardic proaspăt.
Tehnica electrocardiografiei intracavitare din jumătatea dreaptă a inimii. Electrodul de înregistrare este situat direct sub cuspidul medial al valvei tricuspide, de unde se înregistrează electrograma din fascicul de His.
În cazuri rare, când aritmiile cardiace sunt neclare și greu de diagnosticat, este necesar să se înregistrezeelectrocardiogramă intracardiacă (intracavitară)(Fig. 23). Se utilizează în cazurile în care, din cauza comei, dificultății de respirație sau indiferența pacientului, este imposibil să se obțină o electrocardiogramă esofagiană adecvată din punct de vedere tehnic pentru interpretare. Linia principală a electrocardiogramei intracavitare este stabilă. Înregistrarea simultană a intracavitare unipolare și bipolare și a mai multor derivații ECG convenționale oferă mai multe oportunități de diagnosticare. O electrocardiogramă intracavitară este luată prin inserția transvenoasă subcutanată a unui electrod-sondă în v. bazilica mediană în fosa cubitală, v. immoralis sau v. saphena magna, ca la sondarea cavităților din jumătatea dreaptă a inimii cu cateter plutitor, fără control radiografic și venesecție. Un mic electrod este instalat la vârful sondei, iar conductorul se află în lumenul sondei. Electrozii pentru electrocardiograma intracavitară pot fi unipolari, bipolari și multipolari. Acum preferă să folosești electrozi bipolari. Electrodul intracardiac poate fi introdus în diferite părți din jumătatea dreaptă a inimii și în ambele vene cave. În funcție de aceasta, se obține o electrocardiogramă intracavitară atrială dreaptă, ventricul drept și o electrocardiogramă din fascicul His.O electrocardiogramă intracavitară înregistrată din atriul drept oferă cea mai bună oportunitate pentru analiza activității electrice a atriului. Electrocardiograma înregistrată în vena cavă superioară este asemănătoare cu electrocardiograma în derivația aVR, iar electrocardiograma în vena cavă inferioară este similară cu ECG în derivația aVF. O electrocardiogramă înregistrată din cavitatea atrială dreaptă arată o undă P mult mai mare și un complex QRS mic, crestat. Unda P din partea superioară a cavității atriale drepte este negativă, din partea mijlocie este bifazică, din partea inferioară este predominant sau numai pozitivă. Plumbul din cavitatea ventriculului drept are un complex ventricular negativ foarte mare în formă de QS și o mică undă P pozitivă. ). Acest lucru se întâmplă exact când vârful sondei trece prin valva tricuspidiană. Potențialul din mănunchiul lui His se află între complexul atrial și ventricular. Pe electrograma din fascicul de His, potențialele atriului, ale fasciculului de His și ale ventriculului sunt prezentate ca câteva linii verticale mici. Mai presus de toate, amplitudinea liniilor ventriculare, iar cea mai mică - a potențialului atrial. Fluctuațiile potențiale ale fasciculului His în înălțime ocupă un loc de mijloc. Figura 24 prezintă o electrogramă bipolară tipică din fascicul de His. O ușoară deplasare a vârfului cateterului din poziția în care este înregistrată electrograma din fascicul de His, spre cavitatea ventriculului drept, face posibilă înregistrarea potențialului piciorului drept al fasciculului de His. Mult mai rar, o electrogramă a fasciculului His este înregistrată din jumătatea stângă a inimii folosind o sondă introdusă pe calea arterială încavitatea ventriculară la nivelul valvei mitrale. Electrograma fasciculului His a extins semnificativ posibilitățile de diagnosticare a tulburărilor de ritm și conducere. Există motive să credem că această metodă va ocupa un loc mai mare în practica de diagnostic în viitor.
Electrograma bipolară din fascicul de His și înregistrarea sincronă a derivației electrocardiografice II:
П — potențialul auricularelor; Potenţialul G din mănunchiul Lui; Potenţialul W din ventriculi. PG-interval între potențialele din atriu și din fascicul de His. GJ - intervalul dintre potențialele din fascicul lui His și din ventriculi. RP - intervalul dintre începutul undei P și potențialul atrial intracavitar. Valori normale ale intervalelor specificate: RP=24-45 msec (37±7), PG=50-120 msec (77±16) și GZh=34-45 msec (40±3).
În prezent, indicațiilepentru înregistrarea unei electrograme din pachetul His pot fi reprezentate după cum urmează:
1. Sincopă la adulți fără insuficiență nodului sinusal dovedită, bloc sinoauricular sau atrioventricular, datorită faptului că o electrocardiogramă convențională nu poate oferi date despre natura și localizarea tulburării de conducere
2. Fenomenele de sincopă la pacienții cu date electrocardiografice privind tulburările de conducere, blocarea sinoauriculară și atrioventriculară a pediculilor fasciculului, blocarea trifasciculară, pentru a determina cu exactitate indicațiile tratamentului cu stimulator cardiac artificial
3. Bradicardie sinusală de grad înalt cu sincopă și tulburări hemodinamice pentru a determina indicațiile tratamentului cu stimulator cardiac artificial
4. Sindromul bradia-tahiaritmic („nodul sinusal bolnav”) pentru a determina abordarea terapeutică corectă
5. Tahicardie cu lărgirea și scindarea complexului QRS în vederea conduceriidiagnostic diferențial al tahicardiei ventriculare de tahicardia atrială și ganglionară cu conducere aberantă.