Apendicita FEGMONOSA - MONOGRAFA Apendicita acuta
Sub apendicita flegmonoasă înțelegeți inflamația purulentă difuză sau limitată a tuturor straturilor apendicelui.
Modificările macroscopice ale apendicelui și organelor din jur ale cavității abdominale sunt în majoritatea cazurilor foarte distincte. Peritoneul parietal al regiunii iliace este adesea îngroșat, tulbure și hiperemic. Cu toate acestea, chiar și inflamația limitată a peritoneului nu este întotdeauna cazul.
Exudatul se găsește adesea în cavitatea abdominală în diferite cantități. Acesta din urmă este seros, sângeros, seros-purulent sau purulent. Dintre cei 934 de pacienți cu apendicită flegmonoasă studiați de noi, exudatul a fost găsit în 36,5% din cazuri: seros - în 14%, seros-purulent - în 21,7%, purulent - în 0,6% și sângeros - în 0,2%. Nu a existat exudat la 63,5% dintre pacienți. După cum se poate observa din datele de mai sus, cel mai adesea cu inflamația flegmonoasă a apendicelui există un exudat seros-purulent, care nu se întâmplă aproape niciodată cu apendicita simplă.
Ansele intestinale adiacente și epiploonul sunt, de regulă, hiperemice și infiltrate.
Procesul în sine este schimbat fie în întregime, fie într-o parte a acestuia. Pare a fi îngroșat, mărit, adesea lipit de epiploon sau de ansa intestinală. Membrana seroasă a apendicelui este puternic hiperemică și acoperită într-o măsură mai mare sau mai mică de placă fibrinoasă (Fig. 20).
Mezenterul este adesea îngroșat și hiperemic, dar există cazuri când nu este implicat în procesul inflamator. Cutia de umplutură când este atașatăprocesul pare a fi ingrosat, hiperemic, cu vase dilatate.
Apendicele grase sunt destul de des schimbate brusc. Sunt mărite, infiltrate, hiperemice și acoperite cu placă fibrinoasă.
În timpul operațiilor pentru apendicita flegmonoasă, manipulările în cavitatea abdominală provoacă cu ușurință hematoame subseroase sau sângerări capilare din capacul subserus umflat.
Procesul flegmon este de obicei compactat peste tot sau în zone separate. Uneori procesul este umflat și tensionat din cauza acumulării de puroi în lumenul său (empiem de proces).
Organele din jur sunt, de asemenea, adesea compactate din cauza infiltrației inflamatorii, deși fuziunea lor purulentă nu are loc de obicei. În lumenul procesului se găsește puroi gros sau lichid, de la un strat subțire care acoperă membrana mucoasă până la acumulări semnificative. Puroiul are un miros fecal datorită prezenței Escherichia coli în el. Mai rar, exudatul mucopurulent sau hemoragic apare în lumenul procesului.
Peretele procesului pare a fi puternic îngroșat, edematos, straturile sale individuale sunt slab diferențiate. Mucoasa este plină de sânge, umflată, de culoare violet, defecte și ulcerații sunt vizibile în unele dintre secțiunile sale. Procesul flegmon captează mai des zone limitate ale mucoasei, iar între zonele sănătoase și cele afectate poate rămâne o zonă de țesut puțin modificată în aspect. Adesea, la granița dintre mucoasa sănătoasă și cea inflamată, există o piatră fecală.
Modificările microscopice ale apendicitei flegmonoase sunt exprimate prin infiltrarea leucocitară a tuturor straturilor procesului. Mucoasa din zonele afectate este adesea supusă supurației sau respingerii parțiale. Există multiple efecte primare ale lui Aschoff (Fig. 21).
microscopicmodificări sunt prezente și pe partea mezenterului procesului, epiploon, peritoneu, apendice grase. Conform studiilor lui E. D. Dvuzhilnaya, precum și Ya. A. Elkin, cu apendicită flegmonoasă, mezenterul este adesea edematos și infiltrat cu leucocite polimorfonucleare. În epiploon este posibil să se găsească hiperemie vasculară și infiltrate leucocitare.
Peritoneul parietal este de obicei pletoric; există o eliberare masivă de leucocite neutrofile în țesut. Cu o localizare retro-rocecală a procesului, este posibil să nu existe modificări în peritoneu.
La examinarea mușchilor peretelui abdominal anterior, se stabilește umflarea fibrelor musculare, pierderea ™ striată transversală și longitudinală, dilatarea vaselor de sânge și, în unele locuri, infiltrarea celulelor rotunde. Infiltrarea purulentă se observă uneori în intestinele orbe și ileale și apendicele grase (ED Dvuzhilnaya, Ya. A. Elkin).
N. A. Kuzmina a examinat țesutul muscular din rana chirurgicală la 100 de pacienți cu forme distructive de apendicită și a găsit modificări inflamatorii în acesta.
Pe baza datelor de mai sus, se poate spune că, în cazul apendicitei flegmonoase, un proces inflamator acut se extinde cu mult dincolo de apendice.
Apendicita gangrenoasă este înțeleasă ca o inflamație acută a apendicelui, însoțită de necroza mucoasei sau a peretelui acesteia în toată grosimea sa.
Modificările macroscopice ale apendicitei gangrenoase sunt prezentate în următoarea formă.
La deschiderea cavităţii abdominale în cele 346 de cazuri de apendicită gangrenoasă studiate de noi, nu a existat exsudat la aproape jumătate dintre pacienţi (49,9%); exudatul seros a fost găsit la 11,9%, seros-purulent - la 35% și purulent - la 3,2%.
Procesul inflamat nu arată la fel în toate cazurile. Fără îndoială cu privire la diagnosticapendicita gangrenoasă, când este posibil să se vadă un proces negru-verde mărit cu un perete flasc, emanând un miros fetid. Cu toate acestea, numai cu necroza membranei mucoase, este imposibil să recunoaștem apendicita gangrenoasă după aspectul apendicelui. În astfel de cazuri, procesul este de obicei mărit și hiperemic; zonele de necroză de pe suprafața sa nu sunt vizibile.
Raportul dintre apendicele și țesuturile din jur este diferit: fie este învăluit într-un epiploon, fie este lipit cu acesta de vârf, fie se află liber în cavitatea abdominală. În forma gangrenoasă a apendicitei, mezenterul, de regulă, este implicat într-un proces inflamator acut, uneori vasele sale nu pulsează. Modificările inflamatorii ale epiploonului depind de gradul de aderență al acestuia la procesul mort.
Același lucru se poate spune despre suplimentele cu grăsimi. În ceea ce privește intestinele orb și ileal, starea lor este diferită: în unele cazuri, intestinul este hiperemic și peretele său este îngroșat, în alte cazuri nu se pot observa semne de inflamație acută cu ochiul liber.
Cu cangrena totala, procesul este moale, flasc. Cele mai blânde manipulări pot duce la o ruptură a peretelui său și o revărsare de conținut purulent-sângeros, urât mirositor.
La atingerea cecumului și ileonului, în apropierea procesului se simte o infiltrație inflamatorie a pereților, iar serosa, la examinare, se dovedește a fi hiperemică, ușor deteriorată și sângerează.
Modificările în apendice au o amploare diferită, în funcție de faptul dacă procesul de necroză s-a dezvoltat ca urmare a unei încălcări primare aproape bruște a alimentării cu sânge sau a decurs treptat pe măsură ce procesul flegmon s-a dezvoltat în țesuturi. În prima variantă, peretele apendicelui este subțire, flasc, straturile saleeste imposibil de distins, mucoasa este topită, există puroi fetid în lumenul procesului. În a doua variantă, modificările necrotice captează adesea o zonă limitată, cel mai adesea partea distală a procesului; restul lungimii a dezvăluit proces flegmon. În consecință, există o combinație de două forme de leziuni - flegmonoase și gangrenoase (Fig. 22,AșiB).
Când procesul de necroză captează numai membrana mucoasă, atunci toate celelalte straturi ale procesului se disting, iar modificările grosolane nu sunt vizibile în ele cu ochiul liber. În astfel de cazuri
mucoasa subtiata, neagra. Uneori, membrana mucoasă suferă necroză nu peste tot.
Modificările microscopice ale apendicitei gangrenoase sunt destul de clar exprimate: necroza peretelui apendicelui, edem, hemoragii, stază și infiltrație leucocitară (Fig. 23).
Stratul submucos prezintă focare de hemoragie și infiltrație purulentă. Mucoasa este necrozată.
La examinarea epiploonului se stabilesc modificări inflamatorii pronunțate cu edem, hiperemie severă și infiltrație difuză de leucocite. Există depozite de fibrină pe suprafața epiploonului. Mezenterul este edematos, infiltrat; în cazurile mai severe se pot găsi zone de necroză cu tromboză a vaselor mezenterice.
În anexele adipoase și peretele cecului și ileonului apar fenomene de inflamație acută.
Apendicita perforată este rezultatul fuziunii purulente sau al gangrenei apendicelui.
Peritoneul parietal cu apendicita perforata este de obicei hiperemic, oarecum ingrosat. Dacă procesul este situat în spatele cecului, atunci, ca și în alte forme de apendicită acută, reacția peritoneului parietal este slăbită sau absentă.
Dacă perforareaapendicele nu a dus la peritonită difuză, apoi după câteva zile de la debutul bolii, ca și în alte forme de apendicită acută, poate apărea un infiltrat, în centrul căruia procesul este de obicei pereți.
Există cazuri când procesul este învăluit în epiploon pe toate părțile și astfel izolat de cavitatea abdominală liberă. Orificiul perforat poate fi uneori închis cu o piatră fecală, iar conținutul procesului nu intră în cavitatea abdominală liberă. În unele cazuri, gaura perforată se deschide.
Chiar și cu apendicita perforată, exudatul în cavitatea abdominală liberă nu este întotdeauna cazul. În unele cazuri există o cantitate mare de puroi urât mirositor; în alte cazuri, abdomenul este aproape uscat. Conform datelor noastre, cu apendicita perforată nu a existat exudat în cavitatea abdominală la 29,7% dintre pacienți; exudatul seros a fost observat în 5,6% din cazuri; seros-purulent - în 26,1% și purulent - în 38,6%.
Când este perforat în aspect, apendicele aproape nu diferă de flegmon sau gangrenos, cu excepția prezenței unei găuri perforate în el. Dimensiunea perforației este diferită: de la abia vizibilă pentru ochi până la una semnificativă, aproape egală cu diametrul procesului. Perforația, de regulă, este situată pe partea opusă mezenterului și poate fi localizată în orice parte a procesului - de la vârf până la bază. Apariția unei perforații pe partea opusă mezenterului se explică prin condițiile mai proaste de circulație a sângelui în aceste zone. Conform datelor noastre, în jumătate din toate cazurile de apendicită perforată, orificiul perforat a fost la vârf, locul al doilea ca frecvență este ocupat de perforații la baza procesului; perforațiile din centrul lăstarilor se întâlnesc mai rar.
Ansele intestinale adiacente procesului, epiploonul, mezenterul, anexele grase au de obiceisemne de inflamație acută, exprimate în grade diferite.
De regulă, puroiul este reținut în lumenul procesului și pietrele fecale zac adesea. Mucoasa este întotdeauna necrotică pe o anumită lungime; uneori este atât de puternic topit încât pot fi găsite doar fragmente din ea. Straturile peretelui procesului aproape nu sunt diferențiate.
La cercetarea microscopică a lăstarilor cu deschidere perforată, nu este posibilă stabilirea unor noi modificări în comparație cu imaginea apendicitei gangrenoase și flegmonoase descrise mai sus. În studiul mezenterului-schka se stabilesc fenomenele de mezenterite, iar în cazurile cele mai severe, zone de necroză cu tromboză vasculară. În epiploon se găsesc adesea infiltrații difuze, hiperemie severă, edem, depunerea de fibrină pe suprafața sa și acumularea de leucocite neutrofile.
Potrivit lui E. D. Dvuzhilnaya, peritoneul parietal are semne evidente de inflamație (pletoră ascuțită de vase de sânge și infiltrație de țesut inflamator). În mușchii peretelui abdominal anterior se stabilește și inflamația - umflarea fibrelor musculare, pierderea striației transversale și longitudinale, dilatarea vaselor de sânge și, pe alocuri, infiltrarea inflamatorie.
EVALUAREA DATELOR HISTOLOGICE ŞI COMPARAREA LOR CU MANIFESTĂRILE CLINICE ALE Apendicitei Acute
Una dintre problemele importante și insuficient studiate în studiul apendicitei acute este discrepanța dintre tabloul clinic al apendicitei acute și modificările morfologice din apendice. Este dificil de precizat procentul acestor discrepanțe cu precizie, deoarece evaluarea constatărilor histologice în cazurile ușoare de apendicită acută este dificilă. În astfel de cazuri, metodele convenționale de examinare histologică nu fac întotdeauna posibilă stabilirea cu încredere a unui diagnostic de acută.apendicita, în ciuda faptului că tabloul clinic al bolii și rezultatele excelente ale tratamentului chirurgical ne permit să ne gândim la această boală. Îndoielile apar cel mai adesea cu apendicita acută simplă, care nu dă modificări histologice profundeînapendice. În formele distructive de apendicita acută, dimpotrivă, modificările histologice ale procesului sunt atât de evidente încât diagnosticul morfologic al bolii este incontestabil. Astfel, in apendicita flegmonoasa, gangrenoasa si perforata, examenul histologic al preparatului stabileste evidenta indubitabila a unui proces inflamator, ceea ce nu se poate spune despre cazurile de apendicita simpla.
S-a dovedit de mult că metoda histologică de cercetare dezvăluie cele mai subtile modificări ale țesuturilor și servește drept mijlocul cel mai fiabil de verificare a diagnosticelor clinice. Cu toate acestea, studiile histologice efectuate fără comparație cu faptele clinice pot servi uneori ca sursă de concluzii eronate.
Deci, nu este întotdeauna posibil să respingem cu încredere diagnosticul clinic de apendicite acute, dacă examenul histologic obișnuit nu evidențiază modificări inflamatorii evidente în apendice. Din cele de mai sus, însă, este imposibil de concluzionat că fiecare diagnostic clinic de apendicită acută este corect și că metoda histologică de cercetare își pierde semnificația. Dimpotrivă, scopul nu este de a simplifica problema complexă a diagnosticului clinic și a concluziilor morfologice, ci de a compara și studia datele ambelor metode. În orice caz, observațiile arată că discrepanțele dintre diagnosticul clinic și morfologic în apendicita acută depind nu numai de erorile de diagnostic ale clinicienilor.
JustiţieO astfel de afirmație este dovedită de următoarele date.
În clinica de chirurgie facultății a Institutului Medical I Leningrad, numită după acad. I. P. Pavlova, a fost efectuată o examinare histologică de rutină a 301 apendice îndepărtate de la pacienții cu apendicită acută. Datele rezumative ale acestor studii sunt prezentate în tabel. 1.