6.9.1. Anevrisme ale arterelor splenice
Conform datelor generalizate, anevrismele arterei splenice reprezintă 60% din toate ABA. Aproximativ 1800 de cazuri ale acestei patologii sunt descrise în literatură.
Frecvența leziunilor arterei splenice variază de la 0,098% la 195.000 de autopsii până la 10,4% cu un studiu patoanatomic țintit al morților din grupa de vârstă mai înaintată. În analiza a 3600 de angiograme ale aortei abdominale au fost detectate anevrisme ale arterei splenice în 0,78% din cazuri. Această cifră este cel mai probabil indicator al frecvenței reale a ASA în populație. ASA se întâlnește mai des la femei decât la bărbați (raport 4:1), primul, de regulă, dezvăluind anevrisme adevărate, în timp ce ultimele sunt false. Macroaneurismele sunt de obicei saculare și în majoritatea cazurilor sunt localizate în bifurcația arterei splenice. Leziuni multiple sunt observate în 20% din cazuri.
Cele mai frecvente cauze ale ASA sunt:
• hipertensiunea portală în combinaţie cu splenomegalia este a doua cauză ca frecventă a AAS. Potrivit diverșilor cercetători, anevrismele arterei splenice au fost găsite la 10-30% dintre pacienții cu această patologie. În astfel de cazuri, anevrismul se poate datora fluxului sanguin hipercinetic, ceea ce duce la o creștere a diametrului arterei splenice. Acest tip de anevrism este adesea observat în rândul pacienților supuși unui transplant hepatic ortotopic;
• consecințele vasculare ale sarcinilor repetate (multiple) sunt al treilea cel mai frecvent factor care duce la dezvoltarea AAS. 40% dintre femeile examinate pentru ASA într-o clinică majoră americană au avut 6 sau mai multe sarcini. Modificările care apar în peretele vasului sunt explicate de procesele hormonale și hemodinamice locale din corpul unei femei însărcinate. Modificările peretelui vascular sunt în multe privințe similare cu celecu sindromul Marfan;
• a patra cea mai frecventă cauză de formare a ASA este ateroscleroza, totuși, prezența frecventă a calcifiărilor în anevrismul în sine și absența acestora în arteră indică faptul că modificările aterosclerotice sunt secundare;
• Procesele inflamatorii din structurile adiacente arterei splenice, precum pancreatita cronică cu leziuni pseudochistice, ulcerul gastric penetrant, leziunile micotice în combinație cu endocardita bacteriană acută, sunt și ele una dintre cauzele AAS. În general, infecția este cauza formării ASA în 10% din cazuri.
În ultimii ani, numărul anevrismelor traumatice, inclusiv cele iatrogenice, a crescut în urma operațiilor la organele abdominale.
Tabloul clinic al ASA poate fi diferit. În cele mai multe cazuri, boala este asimptomatică. Principala plângere a pacienților cu AAS necomplicat este o durere surdă nedefinită în hipocondrul stâng. Durerea poate fi constantă sau poate apărea intermitent, uneori iradiind în regiunea subscapulară stângă. Durerea abdominală este de obicei asociată cu o creștere a dimensiunii anevrismului și a presiunii acestuia asupra plexurilor nervoase din spațiul retroperitoneal.
La un număr de pacienți, durerea predomină în hipocondrul stâng, ceea ce poate ridica suspiciunea de boală pancreatică sau patologie urologică.
La palparea abdomenului, este extrem de rar să se determine o formațiune de tip tumoral pulsatoriu, deoarece în majoritatea cazurilor dimensiunea ACA nu depășește 2 cm.
În timpul auscultării în hipocondrul stâng se aude un suflu sistolic (în 20%). Apariția zgomotului este asociată cu mișcarea turbulentă a sângelui prin aortă și ramurile acesteia.
Diagnosticul de ASA poate fi stabilit pe baza rezultatelor studiilor instrumentale.
Cu o privire de ansambluRaze X ale organelor abdominale în 50-70% din cazuri relevă sindromul „inel calcificat” în hipocondrul stâng (fig. 6.33). Ecografia în modul B relevă o formare de lichid volumetric în proiecția pancreasului sau în hilul splinei. Utilizarea scanării duplex face posibilă evaluarea stării lumenului vasului, măsurarea diametrului acestuia și a naturii fluxului sanguin (Fig. 6.34).
Cea mai informativă metodă de diagnostic este angiografia, mai ales selectivă, care permite determinarea localizării și dimensiunii anevrismului (Fig. 6.35). Trebuie subliniat faptul că sacul anevrismului conține adesea mase trombotice, drept urmare dimensiunea anevrismului pe angiografie este în majoritatea cazurilor mai mică decât dimensiunea reală. Prin urmare, dimensiunea reală a anevrismului poate fi determinată folosind ultrasunete sau CT. CT și RMN ajută la diagnosticul diferențial al ASA cu alte formațiuni chistice ale cavității abdominale, vă permit să obțineți cele mai obiective informații despre subiectul leziunii, să stabiliți relația anevrismului cu structurile din jur.
Orez. 6.33. Radiografia simplă a organelor abdominale. Umbră calcifiată în spațiul subfrenic stâng.
Orez. 6.34. Scanare cu ultrasunet. În porțile splinei se determină o formațiune lichidă de 2,2 x 1,8 cm, asociată arterei splenice.
Orez. 6.35. Angiografia. Anevrism sacular al trunchiului arterei splenice.
În cele mai multe cazuri, primele manifestări clinice ale ASA anterior asimptomatic apar din cauza rupturii, principala complicație a acestei boli. Frecvența rupțiilor ACA cu un diametru mai mare de 2 cm este de 9,6%, mai puțin de 2 cm - 2%. Apar doar lacrimi ACA care pun viața în pericolîn 2% din cazuri, din cauza încetării sângerării din cauza hipotensiunii arteriale, trombozei și tamponării la locul rupturii peretelui anevrismului. Factorii care influențează ruptura nu au fost stabiliți în mod clar, dar se știe că este mai puțin probabil la pacientele cu anevrisme calcificate și să apară mult mai frecvent la femeile tinere în timpul sarcinii, precum și la pacientele după transplant hepatic ortotopic. Conform literaturii de specialitate, ruptura ACA a apărut la 95% dintre pacientele diagnosticate cu anevrisme în timpul sarcinii.
Printre formele complicate de ASA, există ruptura incompletă a peretelui anevrismului cu formarea unui hematom subadventiv și o ruptură completă cu hemoragie în spațiul retroperitoneal, sângerare în cavitatea abdominală liberă, organe ale tractului gastrointestinal (datorită inflamației). proces, pătrunderea ulcerului gastric în sacul anevrismal) și canalele pancreatice. Ruptura ACA la femei în timpul sarcinii imită adesea urgențele obstetricale: desprinderea placentară, embolizarea lichidului amniotic, ruptura uterină. In alte cazuri, ruptura ACA poate fi confundata cu socul cardiogen, tromboza vasculara mezenterica, pancreatita acuta, perforatia ulcerului gastric, colica renala etc.
La pacienții cu ruptură incompletă a peretelui anevrismului, există o durere ascuțită fără colaps și anemie în creștere. Creșterea durerii este asociată cu o creștere bruscă a dimensiunii anevrismului. Durerea este de obicei localizată în hipocondrul stâng sau epigastru, iradiază spre omoplatul stâng sau are caracter de centură. Cu un anevrism mare în hipocondrul stâng, se poate palpa o formațiune pulsatorie peste care se aude un suflu sistolic. Diagnosticul la pacienții din acest grup este confirmat prin aceleași metode de cercetare ca și în forma necomplicată.boli.
Ruptura ACA în spațiul retroperitoneal este cea mai frecventă complicație. În cele mai multe cazuri, se derulează în două etape: în primul rând, din cauza rupturii, se formează un hematom retroperitoneal, care duce la tamponarea locului de ruptură și la oprirea temporară a sângerării, ruptura finală a anevrismului poate apărea după o perioadă diferită. de timp. Un fenomen similar de dublu gap se observă în 25% din cazuri.
În tabloul clinic, există durere acută intensă în jumătatea stângă a abdomenului, epigastru sau regiunea lombară stângă, ulterior durerea devine brâu. Uneori, în primul moment durerea nu are o localizare exactă. Alte simptome importante de ruptură sunt colapsul, a cărui durată poate fi variabilă, tahicardia, tensiunea arterială scăzută, anemia. După prima etapă, pacientul poate prezenta hemoragie pe peretele lateral al abdomenului, în zona inghinală și pe coapse. La examinarea unui pacient, abdomenul este de obicei moale, simptomele iritației peritoneale nu sunt exprimate, tensiunea peretelui abdominal este posibilă, în majoritatea cazurilor nu sunt detectate formațiuni pulsatorii (datorită răspândirii hematomului în spațiul retroperitoneal). Dintre metodele instrumentale de cercetare, studiile cu ultrasunete și tomografie computerizată sunt importante, permițând identificarea hematomului retroperitoneal și a anevrismului arterei splenice.
Ruptura ACA în cavitatea abdominală liberă este cea mai acută și severă variantă de ruptură. În tabloul clinic, simptomele de sângerare se dezvoltă rapid: durere acută în tot abdomenul, greață, colaps, șoc, paloare, transpirație rece, anemie, tahicardie. Palparea abdomenului în majoritatea cazurilor evidențiază tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior, simptome de iritație peritoneală, percuție - matitate în lateraldepartamente. Din cauza hipotensiunii, se dezvoltă de obicei oligurie sau anurie. Dacă pacientul nu a fost observat anterior pentru această boală, atunci sunt indicate urgente ecografii, tomografie computerizată și angiografie.
Când ACA se rupe în organele tractului gastrointestinal, cel mai adesea conținutul ACA intră în stomac sau duoden și canalele pancreatice din cauza unui ulcer penetrant și a exacerbării pancreatitei. Principalul simptom al unei rupturi este durerea acută bruscă în abdomen, de obicei localizată în epigastru, iar cu sângerare în canalele pancreatice, capătă un caracter de centură. Prezența sindromului de durere distinge tabloul clinic al unei rupturi de anevrism în tractul gastrointestinal de clinica de sângerare gastrointestinală de altă etiologie. Simptome importante sunt și vărsăturile de sânge, sughițul împreună cu fenomenele de colaps (paloare, transpirație rece, tahicardie, anemie), melena.
Pentru a clarifica diagnosticul, duodenoscopia, ultrasunetele, tomografia computerizată și examinarea radioopace a vaselor de sânge permit. Fistulele arteriovenoase ale arterelor splenice sunt o complicație extrem de rară a unui anevrism, manifestată prin clinica de hipertensiune portală.
Tratament. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al ACA sunt ruptura anevrismului, anevrismele simptomatice, anevrismele depistate la gravide și la femeile aflate la vârsta fertilă, anevrismele cu diametrul mai mare de 2,5 cm.Operațiile vasculare reconstructive sunt opționale.
Metoda de elecție în chirurgia ASA este ocluzia endovasculară cu raze X a arterei splenice, dacă ASA nu este asociată cu modificări inflamatorii la nivelul pancreasului sau stomacului. Dacă intervenția endovasculară este imposibilă sau ineficientă, sunt de preferat următoarele metode de tratament:anevrisme ale părților proximale și medii ale arterei splenice - ligatura arterei splenice proximal și distal de anevrism cu ligatura vaselor care intră și ies din anevrism, rezecția anevrismului;
▲ în cazul anevrismelor părții distale a arterei splenice sau hilului splinei — anevrismorafie, rezecție anevrism cu splenectomie;
▲ în cazul anevrismelor inflamatorii ale arterei splenice distale, inclusiv coada pancreasului, rezecția anevrismului și a cozii pancreasului;
▲ în cazul anevrismelor false (datorită eroziunii pseudochisturilor pancreatice) - ligatura arterei cu drenaj ulterior intern sau extern al chistului și, dacă este necesar, rezecția pancreasului; dacă este imposibil să se efectueze ligatura părților proximale și distale ale arterei splenice, artera se suturează din sacul anevrismal.
Rezultatele operațiunilor. În timpul operațiunilor planificate la pacienții cu ASA, care nu sunt complicate de procesul inflamator, nu a fost observată nicio letalitate. Ruptura ACA are o rată a mortalității de aproximativ 25%. În același timp, mortalitatea maternă din cauza rupturii ACA în timpul sarcinii ajunge la 70%, iar mortalitatea fetală - 75%. Mortalitatea postoperatorie în rândul pacienților cu sângerare din pancreas este de 30%.