3 Utilizarea șuntului portosistemic intrahepatic transjugular în tratamentul complicațiilor
Astfel, la pacienții din grupul principal, în timpul perioadei de studiu au fost observate o serie de modificări, ceea ce a dus la mai puține recidive ale sângerării din vene varicoase ale esofagului și la o scădere a cantității de lichid ascitic. Cu toate acestea, mortalitatea în grupul prin insuficiență hepatocelulară rămâne ridicată (10 pacienți în decurs de 18 luni), ceea ce indică necesitatea includerii pacienților cu ciroză hepatică pe lista de așteptare pentru transplantul hepatic ortotopic și distribuția mai largă a acestuia.
Intervenții endovasculare repetitive după TIPS.
Zece din 12 pacienți cu tromboză TIPS (verificată prin scanare duplex și angiografie) au suferit o încercare de recanalizare de la 2 zile după TIPS la 18 luni: 5 pacienți în stadiile incipiente (de la 2 la 15 zile după intervenție chirurgicală), 5 în perioada lungă. termen (de la 12 la 18 luni).
Au fost obținute următoarele rezultate: la un pacient, lumenul a fost restabilit prin trombectomie reolitică (AngioJet 9000), în 5 cazuri s-a efectuat angioplastie suplimentară cu balon stent după trombectomie reolitică cu refacerea lumenului stentului, iar într-un caz, un corp străin. a fost scos din stent. Doi pacienți au fost supuși stent-in-stent (un pacient a avut un stent-gref implantat. Au existat, de asemenea, două încercări nereușite de recanalizare din cauza dificultăților tehnice în timpul cateterizării stentului.
Discuția rezultatelor cercetării.
Într-o evaluare cuprinzătoare a rezultatelor studiului, au fost remarcate o serie de modificări, prezentate mai jos.
Sângerări recurente din vene varicoasevene dilatate ale esofagului și mortalitate.
Ca urmare a creării unui șunt portosistemic intrahepatic, se efectuează decompresia instantanee a sistemului venei porte.
S-a dovedit că sângerarea din vene varicoase este puțin probabilă, cu o scădere a presiunii portale (HVPG) sub 12 mm Hg.
Prin urmare, cu cât gradientul portosistemic este mai mic, cu atât este mai puțin probabil să resângereze. Cu toate acestea, ar trebui să se ia în considerare probabilitatea mai mare de a dezvolta encefalopatie hepatică și de a reduce fluxul sanguin intrahepatic atunci când se utilizează stenturi cu diametru mai mare.
La 1 minut după TIPS la pacienții din grupul principal, presiunea în vena portă a scăzut cu 12,1 mm. Hg și a fost de 18,5 mm Hg.
În termen de 1 lună după TIPS, s-a observat recurența sângerării la 3 (6,5%) pacienți din grupul principal și la 5 (12,5%) pacienți din grupul de control.
Toate sângerările recurente la pacienții cărora li s-a efectuat TIPS au fost oprite prin măsuri conservatoare și nu au dus la rezultate fatale. Trebuie remarcat faptul că toate recidivele de sângerare în timpul primei luni după TIPS au fost găsite la pacienții cu șunt portosistemic trombozat. Nu au existat episoade de resângerare la pacienții cu TIPS patent.
Dintre pacienții din grupul de control, 4 (10,0%) au murit din cauza sângerării recurente din vene varicoase ale esofagului, în timp ce 1 pacient cu ciroză hepatică clasa C a fost operat pentru sângerare continuă de la EVV de gradul 3; laparotomie, gastrotomie și sutură de varice. s-au efectuat vene.
În prima lună, 1 (2,2%) pacient din grupul principal și 3 (7,5%) pacienți din grupul de control au murit din cauza cirozei hepatice decompensate.
Astfel, numărul de sângerări recurente și mortalitatea la pacienții din grupul principal este mai mic decâtdecât la pacienții din grupul de control, ceea ce este asociat cu decompresia efectuată a venei porte la pacienții din grupul principal.
Când se analizează structura mortalității, este de remarcat faptul că toate decesele la pacienții din grupul principal sunt asociate cu ciroză hepatică decompensată, iar în rândul pacienților din grupul de control la 4 (10%) pacienți, cauza decesului a fost sângerarea recurentă de la EVV. , iar la 3 (7, 5%) dintre pacienți, cauza morții este decompensarea cirozei hepatice. Acest fapt face ca utilizarea TIPS să fie promițătoare la pacienții cu risc de sângerare din vene varicoase și care sunt pe lista de așteptare pentru transplantul de ficat ortotopic.
Tabelul 5. Numărul de resângerări și mortalitatea la pacienții din ambele grupuri după 1 lună.
În lunile a 2-a și a 3-a după TIPS, s-a observat recurența sângerării la 3 (7,9%) pacienți din grupul principal și la 8 (24,2%) pacienți din grupul de control.
Toate sângerările recurente la pacienții cărora li s-a efectuat TIPS au fost oprite prin măsuri conservatoare și nu au dus la rezultate fatale.
Printre pacienții cu sângerare recurentă după TIPS, toți pacienții au avut flux sanguin principal prin stent. Cauza recurenței sângerării, în opinia noastră, este o combinație de insuficiență ventriculară dreaptă la pacienții cu cardiomiopatie alcoolică și tip hiperdinamic de circulație sanguină după șuntul porto-sistemic. Prin urmare, toți pacienții pre și post-TIPS ar trebui să fie supuși ecocardiografiei pentru a evalua funcția contractilă și fracția de ejecție, urmate de corectarea patologiei cardiace.
Astfel, numărul recidivelor de sângerare și mortalitatea la pacienții din grupul principal este mai mic decât la pacienții din grupul de control, ceea ce este asociat cu decompresia efectuată a venei porte la pacienții din grupul principal.grupuri.
La analizarea structurii mortalității, este de remarcat faptul că toate decesele la pacienții din grupul principal (8 pacienți (17,4%)) sunt asociate cu ciroză hepatică decompensată (Figura 32), iar la pacienții din lotul de control în 1 (3,0%). ) pacient cauza decesului a fost o recidivă a sângerării de la EVV, iar la 4 (12,1%) cauza decesului a fost decompensarea cirozei hepatice.
Următorii parametri pot fi utilizați ca predictori ai mortalității precoce (până la 3 luni) după TIPS: clasificarea Child-Pugh, hiponatremie, encefalopatie pre-TIPS, gradient portosistemic > 16 mm Hg (la pacienții cu ciroză hepatică alcoolică), indice MELD (model al bolii hepatice în stadiu terminal).
De la 3 la 18 luni după TIPS, s-a observat resângerare
5 (16,7%) pacienți din lotul principal și 9 (32,1%) pacienți din lotul de control. În același timp, tromboza TIPS a fost detectată la un pacient cu sângerare recurentă. Toate sângerările recurente la pacienții cărora li s-a efectuat TIPS au fost oprite prin măsuri conservatoare și nu au dus la rezultate fatale. Doi pacienți din grupul de control (7,1%) au murit din cauza sângerării recurente. Prin urmare, decomprimarea sistemului venei porte din cauza TIPS duce la o scădere a numărului de sângerări recurente de la EVV.
La analizarea structurii mortalității, s-a constatat că toate decesele la pacienții din lotul principal (4 pacienți (13,3%)) au fost asociate cu decompensarea cirozei hepatice, iar dintre pacienții din lotul de control, 1 (3,6%) pacient a avut o sângerare recurentă de la EVV, iar în 6 (21,4%) cauza decesului a fost decompensarea cirozei hepatice.
Tabelul 6. Numărul de resângerări și mortalitatea la pacienții din ambele grupuri după 18 luni.
Vene varicoase ale esofagului și stomacului,însoțită de recăderi sau amenințarea cu sângerare de la acestea, este principala indicație pentru tratamentul chirurgical la pacienții cu hipertensiune portală.
Rezultatele tratamentului chirurgical al sângerării din vene varicoase ale esofagului și stomacului depind în mare măsură de starea funcțională a ficatului: în grupul de pacienți cu ciroză hepatică clasa C, mortalitatea ajunge la 90-100%. Aderând la clasificarea Child-Pugh, majoritatea cercetătorilor consideră că este posibil și adecvat să se efectueze un tratament chirurgical deschis la pacienții cu ciroză hepatică din clasa funcțională A și la un număr de pacienți din clasa B. În același timp, pacienții cu ciroză hepatică din clasa B. B ar trebui să fie supus unei pregătiri preoperatorii specializate, ca urmare a căreia dintre acestea, gradul de compensare a bolii poate crește și va deveni posibilă efectuarea unei operații de bypass folosind acces laparotomic.
Intervenția chirurgicală deschisă planificată pentru complicațiile hipertensiunii portale nu este indicată la pacienții vârstnici și senili cu patologie concomitentă severă, la pacienții cu ciroză hepatică decompensată, precum și la pacienții care au fost operați în mod repetat.
În cazul sângerării din vene varicoase ale esofagului și stomacului la pacienții cu risc operațional și anestezic ridicat, singura speranță de hemostază datorată șuntului portosistemic este utilizarea unei metode minim invazive - șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) în combinație cu terapie conservatoare.
Experiența noastră cu TIPS combinată cu ligatura endoscopică arată că la 18 luni după intervenție chirurgicală, recurența sângerării din varicele esofagiene a fost de numai 16,7%, iar la paciențigrupul de control - 32,4%.
La 1 lună după TIPS, 3 (6,5%) pacienți din lotul principal și 1 (3,0%) pacient din lotul de control au prezentat o creștere a encefalopatiei hepatice inițiale. Din luna a 2-a până în a 3-a lună a studiului, 2 (5,3%) pacienți din grupul principal și 1 (3,1%) pacienți din grupul de control au prezentat simptome crescute de encefalopatie. După 18 luni, 3 (10,0%) pacienți din grupul principal și 1 (3,6%) pacienți din grupul de control au prezentat o creștere a encefalopatiei hepatice.
Modificările gradului de encefalopatie hepatică sunt reflectate în tabelul 7.
Tabelul 7. Modificări ale gradului de encefalopatie hepatică după 18 luni la pacienţii din ambele grupuri.
O creștere a gradului de encefalopatie hepatică, sau apariția fenomenelor de encefalopatie după TIPS, este o consecință a oricărei intervenții care vizează crearea unei anastomoze portosistemice.
Dintre cauzele creșterii PE după TIPS, merită evidențiate: scăderea perfuziei hepatice, hiperamoniemia, tulburările electrolitice și creșterea fluxului sanguin cerebral după TIPS. De asemenea, trebuie remarcat faptul că la 2 pacienți din grupul principal, creșterea encefalopatiei hepatice a fost asociată cu o încălcare a dietei - utilizarea de alcool și proteine de origine animală. Toate cazurile de encefalopatie au fost oprite în spital cu dieterapie, preparate cu lactuloză și L-carnitină L-aspartat și nu au afectat calitatea vieții pacienților la externare din spital.
Unul dintre factorii care limitează utilizarea TIPS este riscul crescut de a dezvolta encefalopatie hepatică. Acest fapt obligă la preselecția pentru TIPS a pacienților fără encefalopatie, care ulterior poate reduce apariția acesteia. De asemenea, este posibil să se utilizeze stenturi în formă de con la pacienții cu TIPS pentru a reduce volumul șunturilorsânge.
Stenoza si ocluzia stentului.
La o lună după TIPS, tromboza de stent a fost observată la 5 (10,9%) pacienți, în timp ce 3 dintre aceștia (6,5%) au prezentat sângerări recurente de la varice esofagiene în prima lună; un pacient a avut o creștere a ascitei, care a necesitat laparocenteză. Doar într-un caz, tromboza stentului nu a dus la nicio complicație.